哈尔滨现代男科医院

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一、被调查人基本信息(* 为必填项目 )

年龄： * 性别：男女 * E-mail:

教育程度： * 性生活状况：* 有固定性伴侣无固定性伴侣

二、ED相关因素调查

1.你的性生活频率如何？ *

半年或以上少于1次或没有 1－2次/半年少于一次/月 1－2次/月 2－4次/月 5－10次/月 10次以上/月

2.您是否为您的性能力担忧过？ *

从来不担忧偶尔会担忧经常会担忧一直担忧

3.您认为您或您的伴侣的勃起状况？ *

没任何问题每四次有1-2次不能勃起每四次有3次以上不能勃无法正常勃起

4.您知道什么是ED？(反复或持续不能达到或维持阴茎充分勃起、完成满意的性生活) *

听说过，知道是什么意思听说过，可能与性能力有关听说过但不知道是什么意思从来没有听说过

5.您认为ED（勃起障碍）最大的危害在于？ *

影响夫妻关系影响男性自尊和男子气概会影响到男性的工作和社会活动影响男性身体健康和寿命无影响

6.您或者您的男性伴侣是否有如下健康问题？ *

高血压/其它心血管疾病糖尿病高胆固醇/高血脂症抑郁/焦虑/其它精神疾患
没有诊断出健康问题，无既往病史没有问题

7.您认为衰老和ED有必然联系么？ *

有必然联系无必然联系可能有联系不知道

8.中国的“妻管严”现象是否会促使ED发生？ *

不会促使ED发生可能会促使ED发生一定会促使ED发生不清楚

9.您自我感觉生活、工作压力大么？ *

非常大大，但自己还可以接受一般没有压力